O contrato de plano de saúde deveria dar segurança ao consumidor. Na prática, muitas operadoras inserem cláusulas que limitam coberturas, criam exclusões abusivas e aplicam reajustes despropositados — tudo de forma a reduzir custos em detrimento da saúde do segurado.
O que é uma cláusula abusiva?
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), uma cláusula é abusiva quando coloca o consumidor em desvantagem exagerada ou é incompatível com a boa-fé e a equidade. As principais situações são:
- Negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS;
- Exigência de carência para situações de urgência e emergência;
- Limitação de dias de internação hospitalar;
- Exclusão de doenças preexistentes declaradas na adesão;
- Reajuste por faixa etária em percentuais não previstos ou não informados.
STJ Sumulou: A Súmula 608 do STJ determina que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência a associado de plano de saúde — mesmo em rede não credenciada.
Reajuste por faixa etária: quando é abusivo?
A ANS autoriza reajustes por faixa etária, mas esses aumentos devem seguir regras claras:
- Os percentuais de reajuste devem constar expressamente no contrato;
- O aumento não pode ser superior a 6 vezes o valor da menor faixa;
- A partir dos 60 anos, qualquer reajuste deve ser comunicado com antecedência e justificação.
Reajustes que violem essas condições podem ser revisados judicialmente, com devolução dos valores cobrados a maior.
Negativa de cobertura: como proceder?
Se seu plano negou um procedimento, exame ou internação, siga esses passos:
- Solicite a negativa por escrito — a operadora é obrigada a fornecer justificativa formal;
- Consulte o Rol da ANS — verifique se o procedimento está coberto pela lista de cobertura obrigatória;
- Registre reclamação na ANS — abre processo administrativo que pode gerar multa à operadora;
- Ajuíze ação com pedido de tutela antecipada — em casos urgentes, o juiz pode ordenar a cobertura em 24 horas.
Danos morais por negativa indevida
A jurisprudência é consolidada: a negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera direito à indenização por danos morais, além da obrigação de custear o procedimento. Os valores variam, mas costumam ficar entre R$ 5.000 e R$ 30.000 dependendo da situação.
Se você sofreu negativa de cobertura, não aceite sem antes consultar um advogado especializado. Na maioria dos casos, existe fundamentação legal para reverter a situação.
